ایست قلبی چیست؟
منظور از ایست قلبی (Cardiac arrest) توقف عملکرد مکانیکی قلب- سيستول و دياستول/ عملکرد پمپاژ قلب - می باشد. اتفاقی که منجر به توقف گردش خون در بدن خواهد شد و بدنبال آن نبض، صداهای قلب، فشارخون و سایر اندکس های هموديناميک متوقف خواهند گردید.
هدف اولیه و اصلی احيا، برقراری مجدد گردش خون خود به خودی (Return of Spontaneous Circulation) / ROSC یا به زبان ساده راه اندازی مجدد ضربان قلب - خواه با حضور تنفس خود به خودی یا آپنه -می باشد.
*BLS*
حمایت های پایه حیات (BCLS) اساس و بنیان عملیات احیا بوده و CPR همیشه با BLS آغاز می گردد و شامل تشخیص سریع ایست قلبی، اطلاع به اورژانس (درخواست کمک)، انجام فوری CPR با کیفیت و دفیبریلاسیون سریع در صورت نیاز، است. در احیای پایه با دو مانور اصلی فشردن قفسه سینه و تنفس حیات بخش، دو عملکرد اساسی برای حفظ مغز، قلب و سایر ارگان های حیاتی بصورت مصنوعی جایگزین می گردد. گردش خون بواسطه فشردن قفسه سینه ایجاد می گردد و تهویه و اکسيژیناسيون با تنفس حیات بخش (مصنوعی) برقرار می شود
*ACLS*
حمایت های پیشرفته حیات(ACLS) شامل اقدامات پیشرفته حفظ حیات می باشد که توسط پرسنل حرفه ای و با تجهيزات/داروها ارایه می شود. این اقدامات شامل BLS با کیفیت، درمان الکتریکی، داروها، راه هوایی پیشرفته و مراقبت های بعد از احیا می باشد.
در ACLS، دو هدف اساسی دنبال و اجرا می شود:
1. درمان ریتم قلب
2. بررسی، تشخیص و درمان علت زمینه ای بروز ایست قلبی
منظور از ایست قلبی (Cardiac arrest) توقف عملکرد مکانیکی قلب- سيستول و دياستول/ عملکرد پمپاژ قلب - می باشد. اتفاقی که منجر به توقف گردش خون در بدن خواهد شد و بدنبال آن نبض، صداهای قلب، فشارخون و سایر اندکس های هموديناميک متوقف خواهند گردید.
هدف اولیه و اصلی احيا، برقراری مجدد گردش خون خود به خودی (Return of Spontaneous Circulation) / ROSC یا به زبان ساده راه اندازی مجدد ضربان قلب - خواه با حضور تنفس خود به خودی یا آپنه -می باشد.
به زبان ساده اینکه برقراری و پایش فعالیت مکانیکی قلب اولویت عمليات احياست.
اما نکته حائز اهمیت اینکه قلب یک سیستم الکترومکانيکال می باشد که فعالیت مکانیکی آن در گرو فعالیت الکتریکی آن می باشد.
تا ميوکارد دپولاريزه نشود منقبض نخواهد شد!
نکته
باید دانست که فعالیت مکانیکی در قلب بدون حضور فعالیت الکتریکی هرگز رخ نخواهد داد ( آسيستول)، اما عکس آن صادق نيست؛ گاها فعالیت الکتریکی خواه نرمال یا نزدیک به نرمال (PEA) و یا فعالیت های الکتریکی غیر طبیعی (VT, Vf) منجر به فعالیت مکانیکی نمی شود!
در ایست های قلبی خواه با علل قلبی یا با علل غیر قلبی از اقدامات اولیه در احیای پیشرفته تمرکز بر قلب و درمان ریتم قلب می باشد.
زمانی که یک شخص دچار ایست قلبی تحت مانيتورينگ ECG قرار می گیرد، با ۴ ریتم ممکن است مواجه شویم:
1⃣ Asystole
2⃣ (Pulsless Electrical Activity (PEA
3⃣ (Pulsless Ventricular Tachycardia (pVT
4⃣ (Ventricular fibrillation (Vf
که این ۴ ریتم در دو سناریوی زیر قابل تقسیم هستند:
Non-Shockable Rhythms:
Asystole & PEA
✴️ Shockable Rhythms:
pVT & Vf
ریتم های غیرقابل شوک
Non Shockable Rhythms
الف ) Asystole
آسيستول بعنوان غیاب کامل فعالیت الکتریکی و مکانیکی قلب تعریف می گردد.
نکته
امروزه آسيستول شایع ترین ریتمی است که در برخورد با بیمار ایست قلبی، مشاهده می شود (۴۵ تا ۵۰% موارد) - در گذشته Vf بیشترین ریتم ثبت شده بود.
آسيستول بعنوان مرحله نهایی در فعالیت الکتریکی/مکانیکی قلب، ضعیف ترین پروگنوز را در بین ریتم های ایست قلبی داراست.
اساسا برای تصمیم گیری در ختم احیا یکی از شاخص های مهم، ریتم زمینه آسيستول می باشد.
ب ) فعالیت الکتریکی بدون نبض
(Pulseless electrical activity (PEA
فعالیت الکتریکی بدون نبض(PEA) بعنوان گروه ناهمگنی از ریتم های ارگانیزه (Organized) الکتروکاردیوگرام بدون انقباض مکانیکی کافی قلب برای تولید یک پالس قابل لمس یا فشار خون قابل اندازه گیری تعریف می گردد.
به زبان ساده PEA به ایست قلبی با تمام ریتم هایی اطلاق می شود که انتظار نداریم با این ریتم زمینه ای شخص ایست قلبی باشد - بروز ایست قلبی با هر ریتمی جز VT, VF, ASYSTOLE.
گاها PEA بخصوص زمانی که بصورت ریتم های سينوزال/ دهلیزی/جانکشنال رخ می دهد، چالش هایی را در تشخیص ایست قلبی ایجاد می نمايد یا منجر به تاخیر در شروع احیا شده است!
فعالیت الکتریکی بدون نبض بعد از آسيستول ضعیف ترین پروگنوز را در بین ریتم های ایست قلبی دارا می باشد.
آسيستول و PEA ریتم های فاقد پرفيوژنى هستند که نیازمند آغاز سریع احیای با کیفیت می باشند و تجويز شوک در این ریتم ها جایگاهی ندارد.
اساس درمان این ریتم ها بر احیای باکیفیت، تجويز وازوپرسور (اپی نفرین) و درمان هر چه سریعتر عامل زمينه ای ایست قلبی استوار می باشد.
پس از مراحل تشخیص سریع ایست قلبی، فراخوانی کمک و کد ۹۹، اغاز سریع فشردن قفسه سینه و حاضر شدن الکتروشوک، لحظاتی فشردن قفسه سینه برای بررسی ریتم متوقف می گردد.
اگر در بررسی ریتم با آسيستول/ PEA برخورد کردید، سريعا باید فشردن قفسه سینه و تهویه با نسبت ۳۰به ۲ آغاز گردد.
تجويز اپی نفرین
تجويز اولین دوز اپی نفرین در ریتم های غیرقابل شوک (PEA, Asystole) در اسرع وقت ممکن باید صورت گیرد.
پس از تجويز اولین دوز ، هر ۳ تا ۵ دقیقه تا انتهای احیا تجويز اپی نفرین بدون توجه به توالی احیا-مانور در حال اجرا- باید تکرار گردد.
توجه
استفاده از داروهای آنتى آريتمى در ریتم های غیر قابل شوک (Asystole &PEA) جایگاهی ندارد.
در حین احيا، علت های قابل برگشت ایست قلبی را بررسی نمایید.
باید هر چه سریعتر علت زمینه ای بروز ایست قلبی شناسایی و درمان شود.
هدف اصلی در احیای بیماران ایست قلبی با ریتم های PEA /Asystole برگشت به یک ریتم دارای پرفیوژن از طریق شناسایی سریع علت برگشت پذیر و درمان صحیح آن می‌باشد.
همزمان با شروع احیای قلبی ریوی با کیفیت باید عوامل برگشت پذیر ایست قلبی (H & T) را مد نظر داشته باشید و مداوما همگام با احیا بیمار را از لحاظ وجود هر کدام از عوامل فوق ارزیابی کنید.
وضعیت های قابل درمان و علل اصلی برگشت پذیر ایست قلبی و بیماری های زمینه ای ایجاد کننده
نکته
طبق تعریف باید دانست در PEA، گاهی حتی فعالیت مکانیکی وجود دارد اما بعللی منجر به تولید پالس نمی شود!
تامپوناد/افيوژن وسیع پريکارد/پنوموتوراکس فشارنده:
وجود نیروی خارجی مانع عملکرد پمپاژ قلب (توضیح ساده اینکه قلب فاقدقابليت انبساط جهت لودينگ)
هايپوولومى شديد:
علاوه بر سایر تاثیرات فیزیولوژیک، کاهش شدید برون ده قلبی (عدم بازگشت وريدى).
هفتاد درصد ایست های قلبی در خارج از بیمارستان رخ می دهد.این مسئله نشان می دهد که نجات بخش ترین افراد برای بیمار، اطرافیان بیمار می باشد.
شروع سریع عمليات احیا توسط شاهدین، شانس بقای قربانی ایست قلبی را تا دو الی سه برابر افزایش می دهد.
✴️ Shockable Rhythms:
pVT & Vf
ریتم های VT p و Vf دو ريت فاقد پرفيوژن هستند که اساس درمان ها بر پایه تشخيص سریع و دفيبريلاسيون زودرس می باشد.
احیای با کیفیت (Excellent CPR) تا آماده شدن دفيبريلاتور برای تجويز شوک ادامه می یابد، به محض آماده شدن دفيبريلاتور (اتصال پدها و الکترودها) -چک ریتم صورت گرفته- و سريعا شوک تجويز می گردد.
علل قابل درمان و قابل برگشت ایست قلبی باید سريعا تشخیص داده شده و مدیریت شود.
فیبریلاسیون بطنی ناشی از کانون هاى متعدد بطنی بوده که با سرعت زیاد در محدوده سرعت ۳۵۰ تا ۶۰۰ بار در دقیقه فعالیت می کنند و همگی با سرعت و در یک زمان ضربان سازی می کنند. در نتیجه هر یک از این کانونها تنها قسمت کوچکی از بطن را مکررا دپولاریزه می کنند و این باعث ایجاد یک ارتعاش سریع و آشفته و غیر موثر در بطن ها می شود.
برون ده قلبی ندارد.
علائم ECG
ریت بطنی بیش از 350 بار در دقیقه
ریتم: بسیار بی نظم و بدون الگوی مشخص
موج P : ندارد
:QRS
شکل واضحی ندارد و بیشتر شبیه لرزش در سطح خط ایزوالکتریک
در ایست قلبی شاهد (مثل ایست های قلبی در بخش های بیمارستان) تجويز شوک (دفيبريلاسيون) در اولویت اقدامات قرار میگیرد. دفيبريلاسيون هر چه سریعتر، احتمال بازگشت ریتم دارای پرفيوژن را محتمل تر و پیامد بهتری بدنبال دارد.
وقتی ریتم ایست قلبی VT باشد بهترین پیامد محتمل است. میزان بقا به دنبال Vf پس از آن قرار دارد و آسيستول و PEA ضعیف ترین پیش آگهی را دارند.
دفيبريلاسيون
جهت دفيبريلاسيون، دفيبريلاتورهاى بای فازيک در اولویت می باشند چرا که با سطوح انرژی کمتر، تاثیر بیشتری دارند.
توصیه AHA، برای دوز دفيبريلاسيون در دفيبريلاتور های بای فازيک در اولین شوک بر اساس توصیه کارخانه سازنده (۱۲۰ تا ۲۰۰ ژول) و برای شوک های بعدی با حداکثر انرژی می باشد.
بعضی راهنماها توصیه می کنند که اولین شوک نیز با حداکثر انرژی تجويز شود.
دفيبريلاسيون توسط دفيبريلاتور های مونوفازيک تنها با دوز ۳۶۰ ژول صورت می گیرد.
تجويز اپی نفرین
در خصوص زمان تزریق اپی نفرین در احیا با ریتم های قابل شوک، اختلاف نظر وجود دارد.
در حالی که مطالعات هیچ مزیتی برای تزریق زودرس اپی نفرين در ریتم های قابل شوک بیان نمیکنند، تزریق دیررس آن را نیز با پیامد بد همراه می دانند.
لذا در حال حاضر در ریتم های قابل شوک اولویت با تجويز شوک (دفيبريلاسيون) و احیای زودرس می باشد.
در حال حاضر زمان ترجیحی برای تزريق اولین دوز اپی نفرین در ریتم های قابل شوک، بعد از دومین شوک (دو دقیقه احیا پس از شوک اول) می باشد.
بعد از تزریق اولین دوز اپی نفرین، تجويز اپی نفرین با دوز ۱ میلی گرم هر ۳تا۵ دقیقه تا انتهای احیا (ROSC یا اعلام ختم احیا) ادامه خواهد یافت.
تجويز آميودارون
مطالعات بیانگر عدم امکان تبدیل ریتم های pVT و Vf توسط داروهای آنتى آريتمى (آميودارون) به تنهایی به ریتم دارای پرفيوژن می باشند (کارديوورژن داروئی).
هدف اصلی داروهای آنتى آريتمى در درمان VF / pVT مقاوم به شوک برای تسهیل بازگرداندن و حفظ یک ریتم دارای پرفيوژن خودبه خودی در هماهنگی با دفیبریلاسیون می باشد.
اساسا آنتى آريتمى ها و آميودارون برای درمان
Refractory VF/pVT Arrest
مورد استفاده قرار می گیرند.
منظور از مقاوم در اینجا VTp و Vf می باشد که بعد از یک یا بیشتر از یک شوک همچنان باقی مانده اند.
Timing
همچنان زمان دقیق تجويز داروهای آنتى آريتمى نسبت به شوک کاملا شناخته شده نمی باشد.
توصیه فعلی گايدلاين که از سال ۲۰۱۰ همچنان باقی است تجويز اولین دوز آنتى آريتمى بعد از سومین شوک می باشد.
یعنی زمانی که حداقل ۴ دقیقه احیا صورت گرفته و از دریافت اولین دوز اپی نفرين نيز دو دقیقه گذشته است.
Dosage
دوز آميودارون در حین CPR و برای ایست قلبی با ریتم های قابل شوک:
گايدلاين اجازه تجویز حداکثر دو دوز را داده است: یک دوز ۳۰۰ میلی گرمی (بعد از شوک سوم) و تنها یک دوز ۱۵۰ میلی گرم (بعد از شوک پنجم).
توجه
در حین احیا تنها استفاده از یک داروی آنتی آريتمى (آميودارون یا ليدوکايين) توسط گايدلاين توصیه شده است.
علاوه درمان ریتم قلب در حین احیا بدنبال علت زمینه ای و علل برگشت پذیر باشید.
تا زمانى که VF باقی است باید احیا ادامه پیدا کند.
هر دودقيقه شوک تجويز بدنبال آن احيا با کیفیت صورت می گیرد. تجويز اپی نفرین ک از بعد شوک دوم آغاز شده تا انتهای احیا هر ۳تا۵ دقیقه ادامه ميابد.
تجويز آميودارون بعد از شوک سوم و سپس بعد از شوک پنجم فقط صورت می پذیرد.
باید بدنبال علت زمینه ای برای ایست قلبی بیمار بود.
تغییرات فشار در حفره های قلبی، آئورت و وریدهای خارج قفسه سینه در فازهای فشردن و بازگشت قفسه سینه
نکته آخر
در فاز فشردن قفسه سینه (Compression) فشار درون بطن چپ و راست بالا رفته و خون به درون آئورت و شریان های ريوى تخلیه می گردد.
برون ده قلبی از سمت چپ قلب (بطن چپ) پرفيوژن ارگان های بدن منجمله مغز را تامین می نماید.
در فاز بازگشت قفسه سینه و حذف فشار (Decompression)، فشار درون بطن های قلب بسرعت کاهش یافته و به سطح پایین تر از فشار وریدهای خارج سینه می رسد، این اختلاف فشار تامین کننده پره لود قلب و لودینگ بطن ها می باشد.
مهمترین واقعه این فاز، انجام پرفيوژن کرونرى می باشد که تضمین کننده حفظ ميوکارد و از مهمترین عوامل شانس بقا برای شخص می باشد.
Alow full chest recoil
در فشردن قفسه سینه اهمیت هر دو فاز به یک اندازه می باشد!
بعد از هر فشردن اجازه دهید قفسه سینه کاملا به حالت اولیه باز گردد.
