مسمومیت با مونوکسیدکربن


مقدمه

مونواکسيدکربن گازی بی رنگ، بی بو، بی مزه و غیر محرک است که در اثر سوختن کربوهيدرات ها آزاد می گردد.
مقادیر این گاز در اتمسفر بسیار ناچیز می باشد اما در مناطق شهری و فضاهای بسته بیشتر است.


تمایل باندينگ مونوکسيدکربن با هموگلوبین بسیار بیشتر از تمایل باند شدن اکسيژن با هموگلوبین می باشد و در اثر ترکیب با هموگلوبین ترکیبی نسبتا پایدار با عنوان کربوکسى هموگلوبین (COHb) را ایجاد می کند و در نتیجه مانع حمل اکسيژن به ارگان ها و استفاده از آن می گردد.


بیشترین علت مسمومیت با مونواکسيدکربن دود ناشی از آتش می باشد.

علل دیگر ایجاد مسمومیت با مونواکسيدکربن شامل سیستم های حرارتی با عملکرد ناقص (بخاری های نفتی و گازی و ...) ، ژنراتورهاى دیزلی ، وسایل نقلیه روشن در محیطی فاقد تهویه، حتی مسمومیت با دود اگزوز قایق موتوری نیز گزارش شده است. 
سوختن کابل های الکتریکی در زیر زمین نیز میتواند مقادیر بالایی مونواکسيدکربن تولید نماید و بداخل ساختمان ها نفوذ کند. 
مسمومیت با مونواکسيدکربن بدنبال استفاده از قلیان نیز گزارش شده است.


ماده (Methylene chloride dichloromethane) که یک حلال رنگ می باشد، که بصورت خوراکی یا استنشاقى وارد بدن شود توسط کلیه متابوليزه شده و تولید مونواکسيدکربن می نماید و منجر به مسمومیت می گردد!

 

خلاصه منشا مونوکسیدکربن
•  متابولیسم هر ترکیب کربن دار
•  تخریب هموگلوبین
•  تماس شغلی
•  آتش سوزی
•  سوختن ناقص هر ماده کربنی 
•  مشتقات متان(متیلن برومید/کلراید)

 

PATHOPHYSIOLOGY
&
KINETICS

مونواکسيدکربن از دیواره مویرگ های ريوى بسرعت منتشر شده و با بخش آهن هموگلوبین با تمایل 240 برابر اکسيژن، ترکیب می گردد.

میزان کربوکسى هموگلوبينما (COHb) وابسته به میزان مونواکسيدکربن محیط، مدت زمان تماس و میزان تهویه دقیقه ای دارد.
ترکیب کربوکسى هموگلوبین باعث شیفت به چپ منحنی تجزیه اکسى هموگلوبین شده و تحویل اکسيژن در بافت ها را دچار اختلال جدی می سازد.

 

سطح_طبیعی مونوکسیدکربن

•  غیرسیگاری ۱-۲٪
•  سیگاری(1p/year) ۱۵-۱۰٪
•  نوزادان و آنمی همولیتیک تا ۵٪
•  میزان 50ppm در محیط کاری طبیعی است.
•  لیفتراک 30000ppm مونوکسیدکربن تولید میکند.
•  در بالین بیمار سطح خیلی بالا و یا خیلی پائین ارزش دارد.

 

 


۱۰ تا ۱۵ درصد مونواکسيدکربن به خارج عروق منتشر شده و با مولکول هایی چون ميوگلوبين و سيتوکروم و ... باند شده و در چرخه فسفوريلاسيون اکسيداتيو میتوکندری ها نیز اختلال ایجاد میکند.
این اثر در قلب  منجر به اختلال ميوکارد حتی در حضور اکسيژن کافی می گردد.

نیمه عمر کربوکسى هموگلوبین در هنگام تنفس در هوای اتاق ۲۵۰ تا ۳۲۰ دقیقه می باشد. در تهویه با اکسيژن با جریان بالا با ماسک با عدم تهویه هوای بازدم حدود ۹۰ دقیقه و با اکسيژن ۱۰۰% هايپرباريک حدود ۳۰ دقیقه می باشد.

 

علائم و نشانه های مسمومیت با مونواکسيدکربن


علائم این مسمومیت بسیار متغیر و غیر اختصاصی می باشد.

در مسمومیت متوسط علائمی همچون سردرد (شایع ترین علامت)، تهوع، استفراغ، ضعف و سرگیجه دیده شود و ممکن است با یک سندرم ویروسی حاد اشتباه گرفته شود.
نکته مهم تشخیصی بررسی و پرس جو در خصوص بروز کاهش سطح هوشیاری علاوه بر علائم کنونی بیمار می باشد.


ممکن است علائم بالينى مسمومیت تنها به اختلال سطح هوشیاری محدود باشد، معاینه دقیق نورولوژيک بسیار حیاتی است.
اختلال هوشیاری از کانفيوژن تا کما متفاوت می باشد.  
رنگ قرمز گيلاسى ( "cherry red" ) در لب ها و پوست یکی از علائم مسمومیت شدید با مونواکسيدکربن می باشد.


مسمومیت شدید

علائم نورولوژيک همچون تشنج، سنکوپ و کما، علائم قلبی عروقی و متابوليک همچون ايسکمى ميوکارد، آريتمى های بطنی و ادم ريوى و اسيدوز متابوليم ایجاد می نماید.

 

مورتالیتی و موربیدیتی  مسمومیت با مونوکسیدکربن

 عوارض تاخیری یا پایدار نورولوژيک و یا عصبی شناختی از عوارض دراز مدت مسمومیت با مونواکسيدکربن می باشد که نسبت به میزان مورتاليتى آن حتی اهمیت بیشتری دارد. 

  ۵۰٪ افراد با مسمومیت حاد علامت دار، دچار عوارض میشوند.

 


تشخیص مسمومیت با مونواکسيدکربن

چالش اصلی مدیریت بیماران


در مسمومیت حاد معمولا بر اساس شرح حال و هيستورى تشخیص محتمل تر می باشد، اما در خصوص تشخیص مسمومیت های مزمن بسیار کار دشوار می باشد.

حتی در مسمومیت های حاد علایم بالینی نيز در صورت-عدم وجود و یا اخذ شرح حال صحیح- گاها محل بروز خطا در تشخیص می باشند: 

1. علایم مشابه آنفولانزا: 
۳-۲۴٪ افراد با مسمومیت با CO دارای این علائم هستند.

2.علایم مشابه گاستروانتریت، نقطه اشتباه بعدی می باشد.


توجه 
پالس اکسيمترى (SPO2) استاندارد برای تشخیص مسمومیت با مونوکسيدکربن جایگاهی ندارد.

پالس اکسيمتر قادر به افتراق اکسى هموگلوبین و کربوکسى هموگلوبین از یکدیگر نمی باشد.

مقادير PO2 خون نیز در مسمومیت با مونوکسيدکربن طبیعی باقی می ماند (چرا که این فشار نشانگر اکسيژن حل شده در خون بوده و دست نخورده می ماند).


تشخیص مسمومیت با CO بر اساس معاینه فیزیکی دقیق و شرح حال و تاریخچه مرتبط و با بررسی سطح خونی کربوکسى هموگلوبین  (cooximetry) توسط ABG گذاشته می شود.

میزان کربوکسى هموگلوبین با شدت مسمومیت رابطه مستقیم دارد.


استفاده از CT Scan جهت رد سایر دلایل اختلالات نورولوژيک مفید می باشد.

 

گرافی  CT scan در مسمومیت CO

 

 

گرافی  MRI در مسمومیت CO

 

 

مدیریت مسمومیت با مونوکسيدکربن


اقدامات اوليه:

دور کردن قربانی از منبع گاز مونواکسيدکربن و آغاز اکسیژن درمانی با جریان بالا اولین اقدام حیاتی می باشد.

حذف مونواکسيدکربن از خون بوسیله رقابت با اکسیژن برای ترکیب با هموگلوبین -پس از اتمام نیمه عمر - اتفاق می افتد.

نیمه عمر کربوکسى هموگلوبین در هنگام تنفس در هوای اتاق ۲۵۰ تا ۳۲۰ دقیقه می باشد. در تهویه با اکسيژن با جریان بالا با ماسک با عدم تهویه هوای بازدم حدود ۹۰ دقیقه و با اکسيژن ۱۰۰% هايپرباريک حدود ۳۰ دقیقه می باشد.


یک راه هوایی باز و ایمن ایجاد کنید.
از تهویه مناسب و تنفس قربانی اطمینان حاصل کنيد.
اکسيژن تراپی را با حداکثر FiO2 (درصد اکسیژن هوای دمی) و فشار ممکن بدون توجه به SPO2 (میزان اشباع همگلوبين توسط پالس اکسيمترى) بیمار هر چه سریعتر آغاز نمایید.
کنترل BS انجام شود و هايپوگليسمى و یا هايپرگليسمى درمان شود.


در بیماران کماتوز و کاهش شدید سطح هوشیاری باید هر چه سریعتر بیمار اينتوبه و تحت تهویه مکانیکی با FiO2 ۱۰۰% قرار گیرد.

در بیماران که از مسمومیت باCO در اثر تنفس دود رنج می برنده باید مسمومیت همزمان سيانيد نیز مدنظر قرار گیرد.

چه مدت درمان با اکسیژن لازم است؟
مدت : نامعلوم
اتمام با:
رفع علایم
رساندن  COHb به کمتر از ۵٪


از تمامی موارد مسمومیت با CO باید در اولین فرصت ECG اخذ شود.

بروز AMI در بین مسمومین با CO بسیار شایع است.
یکی از علل عمده مرگ مسمومیت با CO بروز آريتمى های قلبی است.

مونوکسیدکربن بدون انسداد عروقی باعث آسیب میشود. در قلب بدون انسداد عروقی علایم قلبی و حتی انفارکتوس قلبی رخ میدهد.
افزایش مارکرهاى قلبی (TPI) بهمراه وجود تغییرات ايسکميک در ECG نشان از انفارکتوس حاد قلبی (AMI) دارد.

تروپونین مثبت در مسمومیت با CO به چه معناست و چه اقداماتی لازم دارد؟
  میونکروز منتشر قلبی نه بیماری شریان قلبی موضعی

  اگر بیماری آنزیم مثبت یا نوار قلبی مورد دار داشت: 
  ارزیابی قلبی با استرس تست/ آنژیوگرافی

در بیماران با هموديناميک ناپایدار نیاز به تجويز وازوپرسور، اينوتروپ و مایعات وريدى نیز وجود خواهد داشت.


در نهایت اینکه بیمارانی که طی اقدامات اولیه بهبودی حاصل نشود باید هر چه سریعتر تحت مشاوره توکسيکولوژيست و درمان با اکسیژن هيپرباريک قرار بگیرد.

 

اکسیژن هیپربار

(Hyperbaric oxygen (HBO

ارائه اکسیژنی با فشار 2.5 برابر فشار طبیعی اتمسفر را در داخل چمبر

 

نیمه عمر CO در فشار 2.5 برابر اتمسفر (۴-۸۶ دقیقه)بطور  متوسط ۳۰ دقیقه می باشد.

فواید هیپربار:

  کاهش نیمه عمر COHb (مهمترین هدف درمانی جهت جایگزینی هر چه سریعتر اکسی هموگلوبین بجای کربوکسى هموگلوبین خون)

  افزایش اکسیژن نامحلول در خون
  ممانعت از بروز آسیب ناشی از Ischemic reperfusion
  کاهش اختلال در حافظه

بهترین زمان هیپربار در مسمومیت با CO
  ۶ ساعت اول از تماس
  تا 12 ساعت میتوان در مسمومیت حاد استفاده برد.

 

الگوریتم تصمیم گیری در خصوص شروع درمان اکسیژن هايپربار در مسمومیت با CO

 

 

شرایط پیشنهادی مطالعات برای آغاز تجويز اکسیژن هايپرباريک:


●CO level >25 percent
●CO level >20 percent in pregnant patient
●Loss of consciousness
●Severe metabolic acidosis  pH <7.1
●Evidence of end-organ ischemia (eg, ECG changes, chest pain, or altered mental status)

 

اغلب بيمارستان ها فاقد امکانات اندازه گیری کربوکسى هموگلوبین (COoximetry) هستند. در موارد مسمومیت با مونوکسيدکربن پس از درمان با اکسیژن ۱۰۰% با ماسک های بدون تهویه مجدد هوای بازدم ى ( nonrebreathing face mask) مشاوره هر چه سریعتر با توکسيکولوژيست جهت اعزام به مرکز دارای امکانات COoximetry و HBO باید صورت گیرد.
در موارد زیر انتقال هر چه سریعتر توصیه می شود:
بیماران با اسيدوز ، تغییرات ايسکميک ECG، درد مقاوم قفسه سینه و کاهش سطح هوشیاری.

 

 

پیشگیری

•  آلارم CO بر اساس مدت تماس و شدت CO
•  نباید برای تماس طولانی در سطوح کمتر از 30 ppm به صدا درآید چون در زمستان این پدیده به راحتی رخ میدهد و به معنای اپیدمی است.
•  در زمستان بیماران با علایم آنفولانزا بدون تب را باید از این نظر پایش کرد.
•  استفاده از سیستمهای حفاظتی خاص برای تشخیص وجود CO‌در منزل و یا محل کار

 

رمز عبورتان را فراموش کرده‌اید؟

ثبت کلمه عبور خود را فراموش کرده‌اید؟ لطفا شماره همراه یا آدرس ایمیل خودتان را وارد کنید. شما به زودی یک ایمیل یا اس ام اس برای ایجاد کلمه عبور جدید، دریافت خواهید کرد.

بازگشت به بخش ورود

کد دریافتی را وارد نمایید.

بازگشت به بخش ورود

تغییر کلمه عبور

تغییر کلمه عبور

حساب کاربری من

سفارشات

مشاهده سفارش