داروهای اصلی احیا

دارو درمانی حین ایست قلبی ریوی به لحاظ اهمیت مانورهای احیا و توالی اقدامات بعد از فشردن قفسه سینه، بازکردن راه هوایی-برقراری تهویه و دفيبريلاسيون می توان قرار داد.

هدف اصلی دارو درمانی در حین ایست قلبی، تسهیل بازگرداندن و حفظ ریتم دارای پرفيوژن می باشد.

شواهد حاکی از آنست که دارو درمانی در حین احیا با افزایش میزان ROSC و پذیرش در بیمارستان (زنده ماندن جهت بستری یا در بیمارستان) همراه می باشد، اما تاثیری در بقای طولانی مدت با پیامد نورولوژیک خوب ندارد.

 

 

 

اپی نفرین

اپی نفرين (آدرنالين) مهم ترین داروی احیای قلبی ریوی و تنها دارويى است که در تمامی گروه های سنی و در انواع ایست قلبی کاربرد دارد.

جالب است بدانید که کشف اپی نفرین در سال ۱۸۹۴ رخ داد و در سال ۱۹۲۲ از آن در عمليات احیای انسان برای اولین بار استفاده شد.

اپی نفرین یک داروی مقلد سمپاتيک است و مستقیما رو تمامی گیرنده های آلفا و بتا آدرنرژیک (آگونیست غيرانتخابى گیرنده های آدرنرژيک) اثر می گذارد.
این دارو از قوی ترین داروهای وازوپرسور شناخته شده می باشد.
اثرات منحصر به فرد اپی نفرین، آن را داروی انتخابی در احیا قرار داده به نحوی که در صد سال اخیر استفاده از آن هنوز جایگزین مناسب تری برای آن یافت نشده است.

در سال ۱۹۰۶، Crile and Dolley در مطالعه خویش اینگونه بیان کردند: "رمز احیا، افزایش فشار دياستولیک آئورت می باشد."
فرضیه ای که بیش از یک قرن پیش بیان شد و مطالعات مکرر آن را به یک اصل و قانون مبدل کرد.
امروزه اثبات شده است که ایجاد و حفظ  فشار پرفيوژن کرونرى (CPP) بالای ۱۵ میلی متر جیوه در حین احيا، با ROSC و بهبود بقای قربانی قویا در ارتباط ا
ست.

اثرات فارموکولوژيک اپی نفرین در افزایش فشار پرفيوژن کرونرى اثبات شده است.

 

از سایر مزيت های اپی نفرین امکان تزریق از طریق روت های مختلف می باشد:
IV, IO, IM
SC or SQ

Intratracheal, Nebulizer.

شروع اثر سریع (کمتر از ۲ دقیقه) و پیک اثر در کمتر از ۵ دقیقه در تزریق IV/IO.

Intravenous:
Onset           < 2 minutes
Peak             < 5 minutes
Duration      5 – 10 minutes

Subcutaneous:
Onset          10  minutes

Peak            20  minutes
Duration      20 – 30  minutes

Nebulized:
Onset           1-5  minutes
Peak             No documentation found
Duration      1 – 3  minutes


علیرغم مزیت های متعدد اپی نفرين، بعضی از عوارض جانبی
و اثرات اين دارو همچنان اختلاف نظرهایی را در استفاده از آن در احیا بوجود آورده است

بصورت خلاصه مهمترین اثرات نامطلوب اپی نفرین که بصورت عوامل مداخله گر در عملیات احیا بشمار می آید بصورت ذیل بیان می گردد

1.افزایش مصرف اکسيژن ميوکارد

2.بروز آريتمى های بطنی و اختلال عملکرد ميوکارد پس از احیا

3.کاهش ميکروسيرکوليشن سطحی مغز

4.انقباض عروقی شدید و کاهش جریان خون اندام های غیر حیاتی تا نزدیک صفر، بروز ايسکمى در ارگان های فاقد پرفيوژن(مثلا روده) و بروز پاسخ های التهابی بعد از ROSC

5.بروز هايپوکالمى، تجمع پلاکتى و آسیب های اکسيداتيو

6.کاهش پرفيوژن ریوی

7.افزایش شانت درون ریوی و هيپوکسى


مسلما اثرات مطلوب اپی نفرین بر این آثار نامطلوب غالب می باشد.

 

کاربرد، دوز و زمان تزریق اپی نفرین

اندیکاسیون اول اپی نفرین:
 ایست قلبی بزرگسالان

توجه
منظور از بالغين، سنین بلوغ جنسی و بالاتر می باشد.

 

قسمت اول :

 

Asystole/PEA
ریتم های غیرقابل شوک

تجويز اپی نفرین با  دوز ۱ میلی گرم هر ۳تا۵ دقیقه تا انتهای احیا

 زمان_تزریق:
در اسرع وقت و در اولین فرصت ممکن تزریق اپی نفرین باید آغاز شود (ریتم های غیرقابل شوک).

 

 

قسمت دوم :


Vf/Plusless VT
ریتم های قابل شوک


در خصوص زمان تزریق اپی نفرین در احیا با ریتم های قابل شوک، اختلاف نظر وجود دارد.

در حالی که مطالعات هیچ مزیتی برای تزریق زودرس اپی نفرين در ریتم های قابل شوک بیان نمیکنند، تزریق دیررس آن را نیز با پیامد بد همراه می دانند.
لذا در حال حاضر در ریتم های قابل شوک اولویت با تجويز شوک (دفيبريلاسيون) و احیای زودرس می باشد.
در حال حاضر زمان ترجیحی برای تزريق  اولین دوز اپی نفرین در ریتم های قابل شوک، بعد از دومین شوک (دو دقیقه احیا پس از شوک اول) می باشد.

 

بعد از تزریق اولین دوز اپی نفرین، تجويز اپی نفرین با  دوز ۱ میلی گرم هر ۳تا۵ دقیقه تا انتهای احیا (ROSC یا اعلام ختم احیا) ادامه خواهد یافت.

 

اندیکاسیون دوم اپی نفرین:

برادی کاردی

 


در درمان
 symptomatic bradycardia

اگر آتروپين نامناسب باشد و یا درمان با آتروپين شکست بخورد، بخصوص در مواردی که با هايپوتانسيون همراه است، میتوان از اپی نفرین بهره برد.


دوز تجویزی با انفوزيون ۲تا ۱۰ میکروگرم در دقیقه آغاز و بر اساس پاسخ بیمار تيتره خواهد شد.


توجه
در درمان با اپی نفرین(بطور کلی وازوپرسورها) حتما بايد حجم داخل عروقی پایش شود و در صورت لزوم تصحیح حجم انجام شود.


توجه 
انفوزيون اپی نفرين با دوزهاى کمتر از ۰/۳ میکروگرم بر کیلوگرم وزن بدن منجر به وازوديلاتاسيون شده (غلبه اثرات بتا آدرنرژيک) و احتمال تشدید هيپوتانسيون وجود دارد.

 

سؤال 
چه وقت ممکن است آتروپين-که داروی انتخابی و اصلی درمان برادى کاردی علامت دار است- نامناسب باشد، یا در استفاده از آن مجبور به احتیاط شویم؟

 

پاسخ:

ممنوع
بلوک های درجه III و در موبيتز تایپ II
بلوک درجه III با کمپلکس های جدید وايد 
بطورکلی در بلوک هایی که محل بلاک داخل گره AV نبوده و پایین تر از سطح گره باشد.

احتیاط زیاد
ايسکمى ميوکارد و AMI بعلت احتمال افزایش وسعت ايسکمى و انفارکتوس


بی اثر
عملا آتروپين روی قلب پیوندی اثر ی ندارد (قلب پیوندی فاقد عصب دهی واگ است).
در بعضی مطالعات اثرات پارادوکسیکال آتروپين روی قلب پیوندی گزارش شده است که منجر به بروز بلاک های با درجه بالا و برادى کاردی شده است.


دارودرمانى برادى کاردی در قلب پیوندی :

داروهای سمپاتوميمتيک مستقیم همچون ايزوپرترنول، اپی نفرین/ نور اپی نفرین.

داروهای واگوليتيک همچون آتروپين، افدرين و گليکوپيرولات بی اثر می باشند.


علت برادى کاردی در هيپوترمى، دقیقا خود هيپوترمى می باشد و درمان آن گرم کردن قربانی است.

در هيپوترمى، ميوکارد حساس و آسیب پذیر است.
متابولیسم داروها و گردش خون کند می باشد. 
احتمال تجمع داروها در گردش خون محیطی و رسیدن به دوزهاي توکسيک وجود دارد.

 

 

اندیکاسیون سوم اپی نفرین:

شوک آنافیلاکتیک


زمان تجويز اپی نفرین:
در تمامی بیماران با علائم سيستميک واکنش های آلرژیک (بخصوص هيپوتانسيون، ادم راه هوایی، تنفس مشکل) هر چه سریعتر باید اپی نفرین تزریق شود.


دوز:
تزریق ۰/۲ تا ۰/۵ میلی گرم بصورت IM از اپی نفرین ۱:۱۰۰۰ یا بصورت autoinjectors. (در همه حال روش ترجیحی IM می باشد).

در صورت عدم بهبود علائم تکرار هر ۵ تا ۱۵ دقیقه.


محل تزريق IM:
قسمت قدامی جانبی یک سوم میانی ران.


IM vs IV
در صورت وجود راه وريدى (IV Line)، تجويز اپی نفرین بصورت وريدى می تواند صورت گیرد (در بیمار بستری و تحت پایش هموديناميک).
در بیمار بدون ایست قلبی همان دوز IM بصورت وريدى داده می شود.

انفوزيون اپی نفرین در شوک آنافيلاکتيک بدون ایست قلبی، جایگزین منطقی و ترجیحی برای تزریق بلوس اپی نفرین می باشد.


توجه
در صورت بروز ایست قلبی پروتکل استاندارد احیا و دوز اپی نفرین اجرا خواهد شد.

در شوک آنافيلاکتيک و آنافيلاکسى تزریق زیر جلدی اپی نفرین جایگاهی ندارد.

 

 

اندیکاسیون چهارم اپی نفرین:

حملات آسم


در حملات آسم، اپی نفرین بصورت زيرجلدى با دوز کلی ۰/۰۱ میلی گرم بر کیلوگرم که به سه دوز مساوی تقسیم شده و در فواصل ۲۰ دقیقه ای تزریق می شود.


در موارد آسم شدید اپی نفرين بصورت وريدى با دوز آغازین ۰/۲۵ ميکروگرم بر دقیقه شروع و تا انفوزيون ۱ میکروگرم بر دقیقه ادامه می يابد.


توجه 
شواهدی در بهبود نتایج در استفاده از اپی نفرین وريدى در مقایسه با اگونيست های استنشاقى وجود ندارد.


توجه 
در صورت بروز ایست قلبی پروتکل استاندارد احیا و دوز اپی نفرین اجرا خواهد شد.

 


روش های تجويز اپی نفرین


روش ترجیحی (بهترین روت) تجويز داروها در احیای قلبی ریوی، روش تجويز وريدى (IV) می باشد.


سؤال 

تجویز داروها در حین احیا از طریق دسترسی وريدى (IV LINE) مرکزی (CV LINE) و محیطی میتواند صورت گیرد.
به نظر شما روش ترجیحی کدام است؟ محیطی یا مرکزی؟

پاسخ:
تجويز دارو در حین احیا از طریق central line دارای مزیت های زیر است:

دسترسی به غلظت های بالاتر دارو
زمان کوتاه تر  گردش دارو
امکان مانيتورينگ ScvO2 و  CPP در حین احیا برای پایش کیفیت و موفقیت احیا (کاتترهاى درون اجوف فوقانی)


در زمان وجود پرسنل متبحر و امکان جايگذارى و در صورت عدم کنتراندیکاسيون، جایگذاری لاین مرکزی میتواند در حین احیا مدنظر قرار گیرد.

کنتراندیکاسيون مطلق برای اخذ CV LINE وجود ندارد، اما مهمترین کنتراندیکاسيون نسبی در بیمار دریافت کننده فيبرينوليتيک می باشد.


مهمترین نگرانی برای اخذ CV Line در حین احيا، ایجاد وقفه در فشردن قفسه سینه و تداخل با احیا می باشد.


اگر دارو از طریق دسترسی وريد محیطی تجويز شود باید بدنبال تزریق بلوس دارو، ۲۰ میلی لیتر سرم تزریق شود (فلاش) تا رسیدن دارو از گردش خون انتهایی به مرکزی تسهیل شود.
بصورت تئوریک(ن مبتنی بر شواهد) بالا گرفتن اندام بعد از تزریق از سطح قلب با افزایش اثر گراويتى میتواند رسیدن دارو را به گردش مرکزی بهبود دهد.


IO  Drug  Delivery

اگر دسترسی وريدى (IV Line) مقدور نبود، راه ترجیحی بعدی تجویز دارو در حین احیا دسترسی  داخل استخوانی (IO) می باشد.

از طریق IO تجویز تمام داروها و حتی احیای مایع امکان پذیر بوده و دوزاژ داروها همانند IV می باشد.
تزريق داخل استخوان در  تمامی گروه های سنی قابل انجام می باشد.
مواد تزريق شده به داخل استخوان تقريبا به طور سريع از طريق كانال هاي وريد مياني مغز استخوان، وريدهاي تغذيه اي و وريدهاي در مسير، جذب گردش خون وريدي سيستميك مي شوند. 

 هر دارويي كه بتوان از راه وريدي تزريق كرد، مي توان از طريق سوزن كار گذاشته شده در استخوان نيز تجويز نمود.

 

در خصوص تزریق SQ جز حملات آسم به علت سرعت جذب پایین و عدم پایایی مورد استفاده نمی باشد.

 چند نکته در تزریق عضلانی اپی نفرین:

تزریق در ناحیه گلوتئال، انگشتان، دست هاو پاها نباید صورت گیرد.

تزریق در یک نقطه انجام نشود و جای تزریق تغییر داده شود.

 
 مدیریت ارتشاح خارج عروقی اپی نفرین

در تزریق وريدى و انفوزيون وريدى احتمال ارتشاح (Extravasation) وجود دارد. اپی نفرین بشدت التهاب آور بوده و ارتشاح زیر جلدی و درون بافتی آن میتواند حتی ایجاد گانگرن کند (وابسته به حجم تجمع یافته).

به محض تشخیص سریعا تزریق را قطع نمایید. 
به آرامی مایع ارتشاحى را آسپيره کنید (لاین را فلاش نکنید). 
کاتتر را خارج نمایید.
انتها را بالا قرار دهید.
فنتولامين در محل تزریق کنید.
کمپرس گرم و خشک در محل قرار دهید.

 
 چند نکته در انفوزيون وريدى اپی نفرین

براي انفوزيون اپی نفرین لاین های مرکزی ترجیح داده می شود.
حتما از پمپ و اينفيوژنر استفاده کنید.
در صورت عدم وجود CV. Line ، از یک خط وريدى بزرگ استفاده کنید.
از استفاده وریدهای قوزک پا و انتهایی پاها در گروه های سالمندان و بیماران دچار اختلالات انسدادی عروقی (دیابت، بورگر، آترواسکلروزيس، آتريواسکلروزيس)  اجتناب کنید (احتمال گانگرن).
حتما از جايگذاري صحیح کاتتر عروقی اطمینان حاصل کنید و بشدت مراقب ارتشاح باشید.

 


آمپول اپی نفرین به دو شکل آمپول های ۱ میلی لیتری (۱:۱۰۰۰) و ۱۰ میلی لیتری (۱:۱۰۰۰۰) که هر دو دوز ۱ میلی گرم دارند، موجود است.

 

 منظور از ۱:۱۰۰۰ یک گرم در هزار میلی لیتر و به همین ترتيب یک گرم در ده هزار میلی لیتر ۱:۱۰۰۰۰ می باشد. 
استفاده از اپی نفرين ۱:۱۰۰۰ در تجويز های IM,SC/SQ مانند شوک آنافيلاکتيک و حملات آسم می باشد.

 
اپی نفرین ۱:۱۰۰۰۰ آمپول ترجیحی در استفاده احیای قلبی ریوی در تمامی گروه های سنی می باشد.
حجم بیشتر این آمپول رسیدن دارو به گردش خون مرکزی را تسهیل میکند و در رده های سنی اطفال و نوزادان تهیه دوزهای کوچک تزریق را میسر می سازد.

 

منظور از گروه سنی کودکان (Pediatric) گروه های سنی شيرخواران(Infant) (یک ماهگی تا یک سالگی) و اطفال(Child) (یک سالگی تا بلوغ) می باشد.
 که از سن یک ماهگی (از ابتدای هفته پنجم زندگی) تا سن شروع بلوغ جنسی را شامل می‌شود.

 

اندیکاسیون اول اپی نفرین:
 ایست قلبی کودکان

 

 

 

زمان تزریق

زمان تزریق در ریتم های غیرقابل و قابل شوک دقیقا مانند بزرگسالان می باشد؛ تجويز اولین دوز در ریتم های غیرقابل شوک (PEA, Asystole) در اسرع وقت ممکن و در ریتم های قابل شوک پس از تجويز شوک دوم.
تکرار هر ۳ تا ۵ دقیقه تا انتهای احیا

 

دوز

IV/IO:
۰/۰۱ میلی گرم  بر کیلوگرم وزن بدن
(حداکثر دوز تزریق در هر بار ۱ میلی گرم)

Endotracheal:
۰/۱ میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن
(حداکثر دوز تزریقی در هر بار ۲/۵ میلی گرم).

توجه
دوزهاى فوق در صورت نیاز به تجويز اپی نفرین در برادى کاردی کودکان، نیز تجويز می شود

 

نکته

برای تجويز اپی نفرین در اطفال به ازای هر کیلوگرم وزن کودک ۰/۱ میلی لیتر از آمپول ۱:۱۰۰۰۰ بکشید.

 

انديکاسيون دوم اپی نفرین :
شوک آنافيلاکتيک کودکان

 

تزریق عضلانی (IM) روش ترجیحی تجويز اپی نفرین برای آنافيلاکسى در بیشتر مواقع و در تمامی سنین می باشد.

دوز
۰/۰۱ میلی گرم بر کیلوگرم 
حداکثر دوز ۰/۵ میلی گرم

محل تزریق
قسمت قدامی میانی خارجی ران (عضله واستوس لتراليس)

 

توجه
برای تزریق از اپی نفرین ۱:۱۰۰۰ و سرنگ ۱ میلی لیتری استفاده کنید.

در صورت عدم پاسخ به دوز اولیه یا پیشرفت علائم، دوز عضلانی هر ۵ تا ۱۵ دقیقه قابل تکرار می باشد.

 

تجويز وريدى

توجه

بعلت احتمال عوارض قلبی عروقی و خطاهای بیشتر دوزاژ تا حد ممکن توصیه به اجتناب از تزریق بلوس اپی نفرین می شود.
انفوزيون مداوم و آرام اپی نفرین در صورت عدم پاسخ به تزریق عضلانی ترجیح داده می شود.

 

دوز انفوزيون وريدى
انفوزيون وريدى با دوز ۰/۱ تا ۱ میکروگرم بر کیلوگرم بر دقیقه

حتما از پمپ انفوزيون استفاده شود.
بر اساس پایش BP دوز تیتره شود.
بشدت مراقب اشتباه در محاسبات دارویی باشید!

 

معمولا اخذ دسترسی وريدى در موقعیت های اورژانس و احیا برای گروه شیرخوار و اطفال چالش برانگیز می باشد.
دسترسی داخل استخوانی (IO) در این گروه سنی با کمترین زمان ممکن و عوارض بسیار کم حتی توسط افراد کم تجربه نیز مقدور است.
توصیه می شود در موقعیت های اورژانس، کودکان بسیار بدحال و شرایط احیا بجای صرف زمان برای دستیابی وريدى سریعا به سراغ جايگذارى کاتتر داخل استخوانی بروید.

 

چند نکته

در خصوص لاین IO ، تمام داروهای وريدى قابل تجويز از این لاین هستند.

برای تزریق داروها از فشار دستی یا پمپ استفاده کنید.

این دسترسی برای نمونه گیری انواع آزمایشات مناسب است.

بعد از هر تزریق با فلاش سالين، رسیدن دارو را به گردش خون مرکزی تسهیل کنید.

 

دارو درمانى کودکان از طریق تزریق داخل لوله تراشه

 

داروهای قابل تجويز

ليدوکايين، اپی نفرین، آتروپين، نالوکسان
LEAN

 

دوز

اپی نفرين
۰/۱ میلی گرم بر کیلوگرم وزن کودک (ده برابر دوز وريدى)

آتروپين ،نالوکسان ،ليدوکايين
دو تا سه برابر دوز وريدى

 

 

اپی نفرین در نوزادان ( Neonatal Resuscitation Drug Dose )

 

استفاده از دارو در احیای نوزادان (بخصوص نوزادان تازه متولد شده) بندرت صورت میگیرد و برادى کاردی در این گروه سنی ماهیت آسيفيکيال دارد.
برقراری تهویه کافی مهمترین گام احیای نوزادان می باشد.


زمان تزریق 

اگر علیرغم تهویه کافی با اکسیژن ۱۰۰% (ترجیحا نوزاد اينتوبه) همچنان ضربان قلب کمتر از ۶۰ در دقیقه باقی بماند، فشردن قفسه سینه و تجويز اپی نفرین آغاز خواهد شد.


دوز

۰/۰۱ تا ۰/۰۳ میلی گرم بر کیلوگرم وزن نوزاد بصورت IV و از محلول ۱:۱۰۰۰۰


تزریق داخل تراشه

در صورت نیاز به تزریق داخل تراشه دوز تجویزی ۰/۰۵ تا ۰/۱ میلی گرم بر کیلوگرم وزن نوزاد خواهد بود.
با توجه به عدم وجود شواهد در خصوص تاثیر تجويز اپی نفرین از راه داخل تراشه در نوزادان، باید هر چه سریعتر جهت تجويز دارو دسترسی وريدى ایجاد شود.

بعضی منابع تجويز اپی نفرین در نوزادان را از راه لوله تراشه فقط یکبار مجاز میدانند.


دسترسی وريد نافى

Umbilical Vein Catheterization


سریعترین و در دسترس ترین خط وريدى در نوزادان (علی الخصوص نوزدان تازه متولد شده و در اتاق زایمان) دسترسی از طریق ورید بند ناف می باشد.


توجه
ورید نافی تا یک هفته بعد از تولد باز و قابل کانولاسيون می باشد.

 

 

                      بند ناف دارای دو شریان و یک ورید می باشد.

 

 

نکات تکمیلی اپی نفرین

 

منظور از اپی نفرین با دوز بالا تجويز آن با دوز ۰/۱ تا ۰/۲ میلی گرم بر کیلوگرم می باشد.

 

کاربرد

1.مسمومیت با بتابلوکرها
2.مسمومیت با مسدود کننده های کانال کلسیم
3.در وضعیت کاملا کنترل شده پایش همزمان فیزیولوژیک


 Epinephrine Versus Vasopressin

وازوپرسين یک وازوپرسور غیر آدرنرژيک است که منجر به انقباض عروق محیطی و همچنین انقباض عروق کرونر و کلیوی می شود.
در سال گايدلاين ۲۰۱۰ بجای دوز اول اپی نفرین توصیه گردید.


مطالعات بعدی بیانگر عدم فایده وازوپرسين در بقای قربانیان و بهبود احتمال ROSC بود.
به همین لحاظ وازوپرسين از الگوریتم احیا حذف گردید.

 

توجه 

کاتکولامين ها (اپی نفرین) و بيکربنات سديم را همزمان از یک مسیر وريدى تجويز نکنید! محلول های آلکالين همچون بيکربنات ،کاتکول آمين ها را غيرفعال می کنند.

در بیماران دارای ریتم های دارای نبض، تجويز اپی نفرین منجر به تاکيکاردى، اکتوپى بطنی، تاکی آريتمى، انقباض عروقی و هايپرتانسيون خواهد شد!

 

رمز عبورتان را فراموش کرده‌اید؟

ثبت کلمه عبور خود را فراموش کرده‌اید؟ لطفا شماره همراه یا آدرس ایمیل خودتان را وارد کنید. شما به زودی یک ایمیل یا اس ام اس برای ایجاد کلمه عبور جدید، دریافت خواهید کرد.

بازگشت به بخش ورود

کد دریافتی را وارد نمایید.

بازگشت به بخش ورود

تغییر کلمه عبور

تغییر کلمه عبور

حساب کاربری من

سفارشات

مشاهده سفارش