احیا در ایست قلبی بعد از جراحی قلب

احیا در ایست قلبی بعد از جراحی قلب

 

 

مقدمه

بروز ایست قلبی بدنبال جراحی قلب بر اساس مطالعات شيوعى بین ۰/۷ % تا ۸% داراست که با توجه به آمار بالای جراحی های قلب (۴۰۰ هزار سالانه در آمریکا) آمار قابل توجهی را به خود اختصاص می دهد.

نکته قابل اهمیت در مورد این گروه ایست های قلبی موفقیت بالا و پیامد نسبتا خوب عملیات احیا در آنها می باشد. بیش از ۵۰% موارد ایست های قلبی بدنبال جراحی قلب، احیای موفق شده که با شرایط مناسب از بیمارستان ترخیص می شوند.

 


اتيولوژى

فيبريلاسيون بطنی (Vf) علت بروز ایست قلبی در ۲۵ تا ۵۰% موارد ارست های بعد از جراحی های قلب می باشد.
تامپوناد قلبی و خونریزی شدید سایر علت های اصلی ایست قلبی در این بیماران می باشد.

در ICU-Open Heart امکان تشخیص و درمان سریع (آغاز سریع احیا و استرنوتومى مجدد اورژانس) در همه موارد وجود دارد.


در مدیریت ايست قلبی بعد از جراحی قلب با چالش های زیادی در تصمیم گیری و اقدام مواجه هستیم:

 timing of emergency resternotomy
number of attempts at defibrillation before resternotomy
administration of epinephrine
ventilator management
infusion and pacemaker settings
emergency resternotomy instrumentation sets
...(use of the intraaortic balloon pump (IABP

در این بحث سعی خواهد شد تمامی نقاط تصمیم گیری اصلی در احیا این بیماران بیان شود.

 :Reference

 Society of Thoracic Surgeons Task Force on Resuscitation After Cardiac Surgery, 2017


 

بررسی پروتکل/الگوریتم احیا در بخش مراقبت های ویژه (ICU-OH) برای بیماران جراحی قلب 


الگوریتم احیای پیشرفته بعد از جراحی قلب بر اساس گايدلاين و توصيه های
 American College of Cardiology Foundation/AHA
پایه گذاری شده است.
در گايدلاين AHA به احیا در این محیط و شرایط خاص اشاره ای نشده است. به همین لحاظ نیاز به تغییراتی در الگوریتم برای استفاده در این شرایط خاص مورد لزوم می باشد.
تفاوت اساسی در تصمیم گیری برای باز کردن اورژانس قفسه سینه می باشد.
( emergency resternotomy)

 

                      الگوریتم احیای قلبی ریوی بعد از جراحی قلب

 

 

تشخیص ایست قلبی

بیمار بستری در ICU OH معمولا تحت مانيتورينگ کامل قرار داشته و اينتوبه و ونتيله می باشد.
بروز ایست قلبی معمولا توسط آلارم مانيتورينگ خبر داده می شود. باید سريعا تمامی امواج مانیتور ها بررسی گردد.
در هنگام ایست قلبی تمامی امواج شاخص های هموديناميک، خط صاف (صفر) را نشان خواهد داد:


central venous pressure
pulse oximetry
pulmonary artery pressure
Atrial pressure

در بیمار تحت تهویه مکانیکی نیز ETCO2* سريعا افت خواهد کرد.

 (end-tidal carbon dioxide)

در ECG مانیتور نیز احتمال مشاهده  آسيستول، فيبريلاسيون بطنی، تاکی کاردی بطنی و فعالیت الکتریکی بدون نبض (PEA) وجود دارد.


توجه 

در این شرایط نیازی به بررسی و لمس نبض مرکزی برای تشخیص ایست قلبی وجود ندارد. ضمن اینکه معمولا بررسی نبض قابل اطمینان نمی باشد.
صرف زمان ۱۰ ثانیه نیز برای بررسی نبض یا چک تمام مانيتورها مورد نیاز نمی باشد.


جمع بندی

اگر ECG مانیتور، ریتم Vf یا آسيستول نشان می دهد، سريعا ایست قلبی را اعلام کنید و کمک بخواهید.

اگر در ECG مانيتور، ریتم ارگانيزه می بینید، سريعا trace فشار را نگاه کنيد، اگر CVP, ETCO2 و BP را بدون پالس مشاهده کردید، سريعا کد را اعلام کنيد.

تنها زمانی اجازه بررسی نبض را خواهید داشت که برای تشخیص دچار شک و تردید باشید.

 

فشردن قفسه سینه (ماساژ خارجی قلب)

به محض تشخیص ايست قلبی فشردن قفسه سینه باید با ريت ۱۰۰ تا ۱۲۰ در دقیقه آغاز شود.

 

توجهات

اگر ریتم اولیه ایست قلبی Vf/VT بود، به شرط در دسترس بودن دفيبريلاتور، آغاز فشردن قفسه سینه به بعد از تجويز سه شوک صورت خواهد گرفت.

اگر ریتم اولیه ایست قلبی، آسيستول بود، شروع فشردن قفسه سینه به بعد از بکارگیری پیس ميکر موقت (و تا به حداکثر رساندن انرژی) به تعویق ميفتد.


در ICU، جهت پایش کیفیت فشردن قفسه سینه میتوان از trace فشارخون شریانی
 ( arterial pressure trace)
 بهره برد. 
ایجاد ایمپالس سيستوليک با فشار بیش از ۶۰ میلی متر جیوه مدنظر می باشد.


توجه 

در صورت عدم موفقیت جهت دستیابی به ايمپالس سيستوليک ۶۰ میلی متر جیوه در حین فشردن قفسه سینه، سريعا باید باز کردن قفسه سینه در کمتر از ۵ دقیقه صورت بگیرد.

در موارد اینگونه که بر اساس تراسه فشار شریانی، دستیابی به ايمپالس سيستوليک ۶۰ در فشردن خارجی (ماساژ خارجی) محقق نمی شود، باید احتمال تامپوناد و یا  هايپوولومى شدید مدنظر قرار گرفته و سريعا قفسه سینه باز شده و ماساژ داخلی آغاز شود.


 

دفيبريلاسيون/استفاده از  پیس ميکر در احیای قلبی بیمار بعد از  جراحی قلب


یکی از تفاوت های اساسی در احیای بعد از جراحی قلب باز با احیای قلبی ریوی کلاسیک مدیریت ریتم های Vf/pVT و آسيستول در ایست قلبی می باشد.

تفاوت های شرایط بالينى بیمار بعد از جراحی قلب باز علت اساسی این  تغییر در گايدلاين و الگوریتم های AHA می باشد.


در ایست های قلبی بعد از جراحی قلب باز، فشردن قفسه سینه (ماساژ خارجی قلب) با عوارض مخاطره آمیزی می تواند همراه باشد و با توجه به اینکه امکان بازگرداندن سریع ریتم با دفيبريلاسيون/پیس ميکر میتواند صورت گیرد، توصیه می شود؛ آغاز فشردن قفسه سینه-به شرطی که در کمتر از یک دقیقه قابل اجرا باشند- به تاخیر انداخته شود.


توصیه

در صورتی که ECG مانیتور ریتم Vf یا VT را نشان می دهد، فشردن قفسه سینه را جهت تجويز شوک تا حداکثر یک دقیقه میتوان به تاخیر انداخت.


در صورتی که ECG مانیتور ریتم آسيستول را نشان می دهد، فشردن قفسه سینه را تا حداکثر یک دقیقه برای به حداکثر رساندن انرژی پيس ميکر میتوان به تاخیر انداخت.

 

تعداد تجويز دفيبريلاسيون قبل از اقدام به باز کردن مجدد قفسه سينه


طبق الگوریتم حداکثر سه شوک بدنبال هم (در صورت عدم موفقیت شوک اول ...دوم ...) در ایست قلبی بعد از جراحی قلب (ICU-OH) با ریتم های قابل شوک Vf/VT . قبل از آغاز به فشردن قفسه سینه یا تصمیم به باز کردن مجدد قفسه سینه، تجويز می گردد.
در حالی که ميزان موفقيت شوک اول حدود ۷۸% می باشد، این میزان برای شوک دوم به ۳۵% و شوک سوم ۱۴% کاهش میاید.

 

توصیه 

برای بیمار با ریتم Vf/ pVT سه شوک بدنبال هم بدون اقدام به فشردن قفسه سینه صورت گیرد.

برای بیمار با ریتم Vf/ pVT بعد از سه شوک نا موفق، بازکردن مجدد اورژانس قفسه سینه

( emergency resternotomy)
همراه با شروع ماساژ قلبی خارجی و تبدیل آن در ادامه (بعد از باز شدن قفسه سینه) به ماساژ قلبی داخلی باید صورت گیرد.

 

احیای قلبی ریوی پایه در بیمار جراحی قلب باز 
راه هوایی
در ICU مسائل مربوط به راه هوایی ممکن است با بروز ایست قلبی مرتبط باشند و باید سريعا برطرف شوند، احياگر دوم باید مسئول برقراری تهویه و اکسيژیناسيون شود.
بروز ایست قلبی در بخش ویژه بعد از جراحی قلب بعلت اختلال حاد راه هوایی و مشکلات ونتيلاتور شایع نمی باشد، اما بروز پنوموتوراکس فشارنده و جابجایی لوله تراشه همیشه باید مدنظر قرار گیرد.


گام های اطمینان از تهویه و اکسيژیناسيون کافی 

▪️پوزيشن لوله تراشه را چک کنید.
▪️کاف را چک کنید، لیک هوا از اطراف لوله را بررسی کنید.
▪️شکل گیری بخار در هنگام بازدم را در لوله تراشه ببینید.
▪️تراشه بیمار را برای بررسی هر گونه انحراف چک کنید.
▪️اتساع دو طرفه قفسه سینه را بررسی کنید و سمع کنید.
▪️توسط کاپنوگرافى ETCO2 را چک کنید.
▪️بیمار را از ونتيلاتور جدا کنید و توسط آمبوبگ با اکسيژن ۱۰۰% تهویه کنید. تا فشار راه هوایی را بتوانید دستی چک کرده و سمع ریه تسهیل شود. بعد از اینکه از ورود هوا به هر دو ریه مطمئن شدید، میتوانید بیمار را مجدد به ونتيلاتور متصل کنید.


اگر در بررسی به پنوموتوراکس فشارنده (Tension Pneumotorax) شک کردید، باید سريعا توراکوستومى با سوزن، صورت گیرد.

در صورتی که تشخیص صحیح باشد، ایست قلبی برطرف شده و سريعا ROSC حاصل خواهد شد.
بروز پنوموتوراکس بدنبال پروسيجر بسيارغير محتمل می باشد، اما اگر شک به وجود پنوموتوراکس داشتید، باید تعبیه چست تيوب (بدون نیاز به باز کردن مجدد قفسه سینه) مدنظر قرار گیرد.

 

                                                            پنوموتوراکس فشارنده

 


اگر تهویه ریه ها از طریق BVM (آمبوبگ) امکان پذیر نبود و یا عبور کاتتر ساکشن از لوله تراشه میسر نشد، باید به جايگذارى اشتباه ETT یا انسداد آن شک نمود؛ در این زمان سريعا ETT را خارج نموده و بیمار را با BVM تهویه نماييد.

 

توصیه هایی جهت راه هوایی و تهویه بیمار ایست قلبی بعد از جراحی قلب

 سريعا اکسيژن دمی (FiO2) را به ۱۰۰% برسانید (Class I, Level C).

 برای بیمار تحت تهویه مکانیکی، سريعا بیمار را از ونتيلاتور جدا کنید و توسط آمبوبگ تهویه نمایید. وضعیت تهویه را با دیدن و شنیدن ارزیابی کنید. پنوموتوراکس و هموتوراکس را کشف کنید.ETCO2 را پایش کنید. (Class I, Level C)

اگر به پنوموتوراکس فشارنده شک دارید، سريعا توراکوستومى با سوزن را انجام دهید. بدنبال آن تعبیه چست تیوب یا باز کردن پلور در resternotomy صورت خواهد پذیرفت. (Class I, Level C)

بعد از اینکه راه هوایی و تهویه مناسب تایید شد، مجدد بیمار را به ونتيلاتور متصل نمایید، PEEP را حذف کنید.  (Class IIA, Level C)

 

تجويز وازوپرسور در ایست قلبی بعد از جراحی قلب

تجويز اپی نفرین به بیمار بعد از جراحی قلب با ریسک فشارخون بالای شدید و خونریزی همراه می باشد.
تجويز روتين اپی نفرین حتی در ایست های قلبی بعد از جراحی های قلب توصیه نمی شود؛ تنها با تجويز متخصص دارای تجربه استفاده از اپی نفرین در جراحی قلب، مجاز می باشد.

جهت جلوگیری از ایست قلبی تجويز اپی نفرين در دوزهاى کوچک (۵۰ تا ۳۰۰ میکروگرم) مفید می باشد.

در هنگام ایست قلبی تمامی انفوزيون های بیمار را قطع کنید.

 

 

 

 

رمز عبورتان را فراموش کرده‌اید؟

ثبت کلمه عبور خود را فراموش کرده‌اید؟ لطفا شماره همراه یا آدرس ایمیل خودتان را وارد کنید. شما به زودی یک ایمیل یا اس ام اس برای ایجاد کلمه عبور جدید، دریافت خواهید کرد.

بازگشت به بخش ورود

کد دریافتی را وارد نمایید.

بازگشت به بخش ورود

تغییر کلمه عبور

تغییر کلمه عبور

حساب کاربری من

سفارشات

مشاهده سفارش