تمپوناد قلبی

علل برگشت پذیر ایست قلبی

 

تامپوناد قلبی

 

 

پريکارد طبیعی کیسه ای فیبری و آلاستیک است که حاوی لایه نازکی از مایع بوده و قلب را در بر می گیرد.

به هر علتی که میزان مایع زیاد شود (pericardial effusion)  و یا پرده سخت و غيرالاستیک گردد یکی از سه سندروم فشارنده زیر ممکن است بروز کند:

-Cardiac tamponade

-Constrictive pericarditis 

-Effusive-constrictive pericarditis

 

تامپوناد قلبی میتواند حاد و یا تحت حاد باشد و مشخصه آن تجمع مایع پريکارد تحت فشار می باشد.
تامپوناد با فشار کم (مخفی) و تامپوناد ناحیه ای ( regional) شکل های دیگر آن می باشد.

 

در تامپوناد قلبی و پريکارديت محدود شونده، یک نیروی خارجی از پر شدن قلب جلوگیری می‌کند.
در حالت طبیعی پريکارد خود را با تغییرات فیزیولوژیک در حجم قلب با کشیده شدن وفق می دهد.

In cardiac tamponade, the primary abnormality is compression of all cardiac chambers due to increased pericardial pressure

 

علت تامپوناد قلبی شامل تمام علل بروز افيوژن پريکارد و یا خونریزی داخل پريکارد می باشد.

 

                                        علل بروز افيوژن پريکارد 

 

تامپوناد قلبي يک نشانگان بالينى تهديدکننده حيات است که نيازمند شناسایی و درمان درست می‌باشد.
 تشخيص به صورت بالينى و براساس علايم افزايش فشار وريد ژوگولار يا اتساع وريد گردنی (اگر در هنگام دم برجسته‌ شود نشانه کوسمال [kussmaul] ناميده مي‌شود)، کم‌فشاری خون و صداهای قلبی مبهم داده می‌شود. اين ترکيب به عنوان سه‌گانه(ترياد) بک (Beck)نيز شناخته می‌شود و در 40-10 موارد ديده می‌شود.
 نبض متناقض نيز ممکن است ديده شود. تامپوناد هنگامی رخ می‌دهد که تجمع مايع در فضاي پريکارد سبب افزايش قابل توجه فشار درون پريکارد گردد. حداقل 200 میلی ليتر مايع بايد تجمع يابد تا تصوير سايه قلب در رادیوگرافی قفسه سينه تحت تاثير قرار گيرد.
اکوکارديوگرافي وسيله‌ای به آسانی در دسترس ، ارزان و به راحتی قابل استفاده به منظور بررسی تامپوناد قلبی و علل احتمالی آن، همانند ارتشاح توده در بيمار ها است.

 

 

                                       کارديومگالى در اثر افيوژن وسیع پريکارد

 

 

                     افيوژن وسیع پريکارد

 

 

تجمع خون در فضای پريکارد، فشرده شدن قلب و ممانعت از پر شدن قلب در دياستول

 

 

 

ترياد بک
تغییرات نوار قلب در تامپوناد قلبی
اکوکارديوگرافى روش تشخیصی سریع و دقیق

 

 

تامپوناد قلبی حاد و رخداد ایست قلبی

 

تامپوناد حاد بسرعت و در عرض چند دقیقه رخ می دهد و میتواند بعلت تروما، پارگی قلب یا آئورت و یا عارضه ای از روش های تشخیصی درمانی تهاجمی باشد.

این وضعیت تابلوی بالينى همچون شوک کارديوژنيک ایجاد می کند و در صورتی که سريعا فشار درون پريکارد کاهش داده نشود، منجر به کاهش برون ده قلبی پیشرونده و نزدیک به صفر می گردد، به نحوی که دقایقی بعد بیمار Pulsless خواهد شد (Cardiac arrest).

 

توجه:
تامپوناد یکی از علل بروز ایست قلبی با ريتم  PEA می باشد.

 

در شروع تامپوناد حاد ممکن است درد قفسه سینه، تاکی پنه و دیس پنه بروز کند.
فشار ورید ژوگولار افزایش یافته و حتی عروق صورت و پوست سر برجسته شوند. صداهای قلبی کاهش یافته و فشارخون سريعا کاهش میاید. 
علائم شوک کارديوژنيک- سردی انتها ها، سیانوز محیطی، کاهش برون ده ادرارى- بروز می نماید.
نبض متناقض ( Pulsus paradoxus) از علائم اختصاصی و معمول تامپوناد می باشد.

 

 

چند نکته در تشخیص افتراقی

تامپوناد قلبی حاد باید از RVMI (انفارکتوس حاد بطن راست)، آمبولى وسیع ريه (همراه با اختلال هموديناميک) و دايسکشن آئورت افتراق داده شود.

در ARVMI تغییرات ECG و عدم افزایش دائم JVP.

نبض متناقض جز در تامپوناد قلبی در هیچکدام بروز نمی‌کند.

 

 

درمان

اساس درمان تامپوناد قلبی بر تخلیه مایع پريکارد جهت کاهش فشار داخل پريکارد و بهبود وضعیت هموديناميک استوار می باشد.
در موارد تامپوناد حاد همراه با هموديناميک ناپایدار، درناژ زودرس و سریع مایع مورد نیاز می باشد.
این درناژ با دو روش قابل انجام می باشد:

1. (percutaneous drainage  (ie, pericardiocentesis
درناژ از طریق پوست (پريکاردوسنتزيس)


2. surgical drainage
درناژ جراحی

روش توصیه شده گايدلاين در موارد اورژانس Catheter pericardiocentesis می باشد که موضوع بحث و آموزش ما خواهد بود.

 

پريکاردوسنتزيس(تخلیه و درناژ مایع پريکارد)

 

Pericardial fluid removal can be accomplished by  catheter pericardiocentesis,  open surgical drainage with or without  pericardiectomy pericardial window,
 or  video assisted thoracoscopic pericardiectomy

 

 

           تجهيزات مورد نیاز جهت پريکاردوسنتزيس اورژانس

 

 

در ایست قلبی در اثر تامپوناد قلبی و افيوژن پريکارد، کیفیت فشردن قفسه سینه و اثربخشی آن ( کسر تخلیه ای بسیار پايين) کاهش ميابد.
تخلیه ی زودرس مایع پريکارد برای پاسخ به احيا، حیاتی می باشد. در این مواقع آسپيراسيون با سوزن میتواند جان بیمار را نجات دهد.

 

آناتومی

نمایی از استرنوم، پريکارد و ساختمان های مدياستن

 

 

پريکارد در فضای پشت بدنه (body) استرنوم از بالای زاویه استرنوم (لوئیس) تا سطح زايفوييد گسترده شده است.
یک سوم آن در سمت راست و دو سوم در سمت چپ استرنوم واقع می باشد.

حجم طبیعی مایع پريکارد کمتر از ۵۰ میلی لیتر می باشد.

 

نکته مهم در انجام پريکارديوسنتزيس، آگاهی کامل از آناتومی قلب و ساختمان های مجاور

و انتخاب محل دقیق پانکچر (وارد کردن سوزن) می باشد.

 

 

توجه

مایع پريکارد ممکن است بطور قرینه و منتشر اطراف قلب قرار نگیرد! در یک سوم موارد تروما مایع در بصورت لوکاليزه می باشد.

زمانی که مایع (خون، لنف، هوا،...) بسرعت در پريکارد تجمع ميابد، بروز تامپوناد با حجم های بسیار کمی ممکن است بروز کند.

 

 

سه رویکرد و جایگاه برای پانکچر قابل استفاده می باشد:

1. Subcostal (subxiphoid)
2.  Apical
3.  Parasternal

 

 

تکنیک تحت گزيفوييد
۱ سانتی متر زیر گزيفوييد، زیر غضروف دنده ای چپ، ورود سوزن با زاویه ۱۵ تا ۳۰ درجه با دیواره شکم در جهت شانه چپ

 

 

تکنیک کنار استرنومى
عمود بر پوست، لبه بالایی دنده ی ۵ یا ۶، نزدیک زاویه استرنوم چپ

 

 

تکنیک نوک قلبی
فضای بین دنده ای ۵، ۶ یا ۷، حداقل ۵ سانتی متر کناری تر از محل کنار استرنوم، در سطح بالا رو دنده، زاویه سوزن به سمت شانه راست.

 

 

آپيکال و کنار استرنومى چپ، سایت های شایع برای تکنیک می باشند.
روش آپيکال با ریسک خطر و عوارض کمتری همراه می باشد ( قطر بیشتر ميوکارد و عروق کرونرى کوچکتر).

استفاده از گاید سونوگرافی روش توصیه شده براي انجام تکنیک در اورژانس می باشد. اما در پیش بیمارستانی و عدم دسترسی به سونوگرافی بدون استفاده از آن نیز قابل انجام است.

 

روش انجام:

ناحیه موردنظر (یکی از موارد بالا) را انتخاب کنید، سوزن را در مسیر و زاویه صحیح به آرامی و بدون منحرف کردن به جلو هدایت کنید.
در حین پیشروی آسپيره نمایید.
در مسیر در برخورد با پريکارد یک سفتی را حس خواهید کرد و پس از عبور از آن چند قطره بدرون سرنگ آسپيره می شود که نشانگر ورود به اپيکارد می باشد .

 

پريکارديوسنتزيس در مواقع اورژانس، بخصوص زمانی که ایست قلبی بدنبال تامپوناد حاد رخ داده باشد، مانوری حیات بخش و لازم می باشد.
عوارض تکنیک زمانی که تحت گايد سونوگرافی انجام شود، کمتر از ۲% رخ میدهد.
مهمترین عوارض آسیب به ميوکارد و عروق، پنوموتوراکس و آريتمى می باشد:


myocardial puncture or laceration
vascular injury (coronary,intercostal, internal mammary, or intraabdominal)
pneumothorax, air embolism
(arrhythmia (ventricular and supraventricular)

 

در مواقع ایست قلبی و در صورت تشخیص صحیح تامپوناد قلبی در خارج بیمارستان و به شرط داشتن آموزش و تسلط بر تکنیک، انجام آن باعث نجات جان شخص خواهد شد و پرسنل آموزش دیده میتوانند آن را انجام دهند.

رمز عبورتان را فراموش کرده‌اید؟

ثبت کلمه عبور خود را فراموش کرده‌اید؟ لطفا شماره همراه یا آدرس ایمیل خودتان را وارد کنید. شما به زودی یک ایمیل یا اس ام اس برای ایجاد کلمه عبور جدید، دریافت خواهید کرد.

بازگشت به بخش ورود

کد دریافتی را وارد نمایید.

بازگشت به بخش ورود

تغییر کلمه عبور

تغییر کلمه عبور

حساب کاربری من

سفارشات

مشاهده سفارش